DINAS
KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD
PUSKESMAS............................................
Jl. .........................................
No. .... .........
Telp. (0265) ...............................
KECAMATAN
......................................
|
Nomor
Lampiran
Perihal
|
:
:
:
|
.....................................
2 berkas
Permohonan
Pengajuan Dana BOK untukPuskesmas ..........................
Bulan
...........................
Tahun 2013
|
Tasikmalaya,
.......................... 2013
Kepada Yth. :
Kuasa
Pengguna Anggaran
BOK
Tahun 2013
Satker
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
|
Dengan hormat,
Berdasarkan
hasil Lokakarya Mini tingkat Puskesmas bulan ................. perihal
kebutuhan biaya operasional Puskesmas
............................... yang bersumber dari Biaya Operasional Kesehatan
(BOK) Tahun 2013Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya,
maka dengan ini kami mengajukan permohonan dana BOK Puskesmas
.............................. untuk bulan .................. tahun 2013 sebesar Rp. …………..,-.
Bersama surat
permohonan ini kami lampirkan RKA/POA bulan
..................... dan Kerangka Acuan (TOR) kegiatan bulan tersebut yang diusulkan.
Demikianlah atas kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
...................................................
.
NIP.
|
