APLIKASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN
BERBASIS COMPUTER
Oleh
: I Dewa Putu Gede Putra Yasa
NPM
: 0606027013
I.
Latar
Belakang
Dokumentasi
keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang didapat oleh
perawat dalam sebuah dokumen yang sisitematis. Proses mencatat tidak hanya
menulis data pada format yang tersedia. Dokumentasi
keperawatan menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter &
Perry, 1997). Hal tersebut berarti bahwa mulai dari proses mencatat sampai
mempertahankan kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan
memegang perannan yang sangat penting.
Kelengkapan dan keakuratan data mejadi sebuah kebutuhan dalam
meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Gapko Dawn (1999, dalam http://www.hhdev.psu.edu/nurs/ojni/dm/52/index.htm).
mengatakan bahwa perawat sangat jarang
untuk menulis segala yang dilakukan dan didapatkan baik dari pengkajian, evaluasi
maupun dan tindakan kolaborasi dengan dokter. Lebih lanjut Gapko Dawn mengatakan bahwa
penyebab rendahnya mutu Dokumentasi
keperawatan diantaranya factor staf keperawatan yang malas mencatat,
tingginya sensus yang harus dilakukan, mencatat membutuhkan waktu yang lama.
Pencatatan yang banyak dan memakan
waktu kerja perawat membuat perawat merasa prustasi sehingga banyak terjadi
ketidakakuratan data dalam Dokumentasi
keperawatan (Cowden & Johnson, 2003, dalam http://pubmedcentral.nih.gov/fprender.fcgi). Lebih lanjut Cowden
& Johnson menemukan bahwa pencatatan dengan format kertas banyak ditemukan
data yang eror artinya data tersebut tidak valid dan membingungkan. Data
demikian menyebabkan terjadinya kesalahan interpretasi, prosedur dan kualitas
pelayanan kesehatan menjadi kurang baik.
Barker KN, Flynn EA, Pepper GA,
Bates DW, & Mikeal RL. (2002, dalam http://pubmedcentral.nih.gov/redirect3.cgi?)
menemukan bahwa pencatatan dengan menggunakan kertas terjadi kesalahan
pemberian obat sebesar 19% -28%,
informasi pasien tidak tidak berkesinambungan dan perawat tidak dapat mengukuti
system instruksi secara akurat untuk
mempertahankan kontinyuitas asuhan keperawatan.
Guna mengurangi
keselahan seperti di atas, informasi teknologi sangat dibutuhkan dalam
pelayanan kesehatan termasuk pelayanan keperawatan. Word processing, e-mail
system informasi kesehatan pasien sangat dibutuhkan dalam pelayanan
professional khususnya pelayanan keperawatan (Hobbs, 2002, dalam http://pubmedcentral.nih.gov).
Dalam makalah ini akan dibahas tentang
aplikasi Dokumentasi keperawatan berbasis
computer.
II.
Tinjauan Teori
A.
Sistem Komputerisasi dalam Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang (Potter & Perry, 1997). Dokumentasi yang baik tidak
hanya mencerminkan kualitas keperawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan
setiap anggota tim keperawatan dalam memberikan asuhan.
Penggunaan computer dalam Dokumentasi keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahun 1970-an (Turpin, 2005,
dalam http://www.sgna.org/Resources/article3.pdf.).
Dalam dokumen keperawatan melalui system computer meliputi system pembayaran, dischare planning, dan access data dari profesi lain seperti
dokter, farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi mampu
meningkatkan kualitas pencatatan melalui computer. Penggunaan perangkat lunak
sebagai media dalam melakukan dokumentasi sangat beragam. Pada intinya perangkat
lunak tersebut menyediakan layanan
berkesinambungan informasi dari berbagai profesi kesehatan yang terintegrasi
dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Informasi tersebut dapat dibaca oleh
masing-masing profesi sehingga dapat meningkatkan system kolaborasi antar
profesi.
Dokumentasi keperawatan melalui
computer yaitu pencatatan yang dilakukan oleh perawatan dengan menggunakan
perangkat computer. Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat
lunak yang sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat
sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secarak kontinyu dan komprehensif.
Alpay & Russell (2002 dalam http://pubmedcentral.nih.gov). Program perangkat lunak memungkinkan perawat
untuk dengan cepat memasukan data pengkajian spesifik dan informasi lainnya
secara otomatis.
B.
Efektifitas Komputerisasi dalam Dokumentasi Keperawatan
Komputerisasi
dalam Dokumentasi keperawatan banyak
memiliki kelebihan dari pada dengan menggunakan kertas. Dokumentasi keperawatan dengan menggunakan computer dapat
meningkatkan reliabilitas dalam menegakan diagnose keperawatan. Hal ini sesuai
dengan penelitian Delaney, Connie, Herr, Keela, Maas, Meridean, Specht
(2000, dalam http://findarticle.com/p/articles),
pada 30 orang perawat di unit pelayanan rehabilitasi, dengan metoda retrospectively
examined clinical records. Ditemukan
bahwa 23 orang yang merumuskan diagnosa keperawatan kerusakan mobilitas fisik.
Diagnosa tersebut dilengkapi dengan data karateristik sebanyak 52% - 100%,
dilengkapi dengan faktor yang berhungan sebanyak 57% - 100%. Hasil ini didukung
oleh penelitian Maria, Ian, Odenbreit & Lavin (2007, dalam http://www.blackswel-synergy.com),
pada 12 ruang keperawatan di Rumah Sakit Swiss, dengan metoda pretest-posttest experimental design.
Hasil penelitian tersebut menunjukan bahwa implementasi dari North of America
Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Intervention Classification (NIC)
dan Nursing Outcome Classification (NOC) dalam sistem komputerisasi dapat meningkatkan kualitas
asuhan keperawatan yang diberikan. Disamping
hal tersebut juga terjadi peningkatan kualitas dokumen keperawatan yang
berkaitan dengan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa
keperawatan, penentuan kriteria hasil yang tepat dan kritis.
Penerapan sistem komputer dalam Dokumentasi keperawatan di unit gawat
darurat juga sangat efektif dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Banet,
Jeffe, Williams & Asaro, 2000, dalam http://www.nursinglibrary.org/Portal/CMSLite/getfile.aspx?ContentID=85635.) penelitian
pada perawat di ruang gawat darurat yang difokuskan pada aliran pekerjaan yang
tinggi dan mutu dokumentasi keperawatan. Hasil dari penelitian tersebut menemukan bahwa penerapan system computer
di ruang gawat darurat dapat meningkatkan kecepatan perawat dalam melakukan
asuhan dan menurunkan kesalahan dalam pendokumentasian.
Jennifer & Jane (2000, dalam http://www.jonajournale.com)
menganalisis pengalamannya dalam melakukan pendokumentasian dengan sisitem
komputer. Setelah 2 tahun menerapkan system computer dalam melakukan
pednokumentasian keperawatan didabat bahwa terjadi peningkatan peningkatan
efektifitas dan efisiensi dari dokumentasi, proses monitoring asuhan dan
komunikasi dalam melakukan tindakan kolaborasi.
III.
Pembahasan
Dari uraian teori tentang Dokumentasi keperawatan berbasis computer dapat dipahami bahwa
sangat mendukung bagi peningkatan mutu asuhan keperawatan. Asuhan keperawatan
merupakan proses logis untuk membantu pasien dalam meningkatkan status
kesehatannya. Dalam melaksanakan asuhan kepreawatan, tidak hanya dituntut mampu
melaksanakan berbagai tindakan keperawatan baik mandiri maupun kolaborasi.
Selain itu dibutuhkan sebuah pencatatan atas tindakan yang telah dilakukan oleh
seorang perawat.
Dokumen keperawatan sangat diperlukan untuk menjalin
komunikasi antar perawat dan profesi lainnya, meningkatkan kontinyuitas asuhan
keperawatan sehingga terjamin mutu asuhan keperawatan yang baik. Selain sebagai
alat komunikasi, dokumentasi juga dapat dijadikan alat perlindungan hukum bagi
perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Dokumen tersebut dapat dijadikan
bukti di pengadilan bila ada tuntutan dari masyarakat atas tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
Sistem komputerisasi sangat mendukung dan mampu
meningkatkan kualitas catatan keperawatan. Catatan keperawatan yang baik akan
berdampak pada mutu asuhan yang diberikan. Telah dijelaskan pada bagian teori
bahwa sistem komputerisasi dalam Dokumentasi
keperawatan sangat efektif dan efisien.
Penulis berpendapat bahwa keterandalan dalam dokumentasi
mencerminkan klualitas asuhan keperawatan. Artinya dengan menggunakan media
elektronik, perawat dengan mudah meng-akses informasi penting tentang klien,
mengambil keputusan atas informasi tersebut dengan cepat sehingga dapat
membantu klien dalam meningkatkan status kesehatannya. Sistem komputerisasi
dapat menjawab respon waktu yang diberikan oleh perawat. Selama ini terkesan
bahwa perawat lambat dalam merespon keluhan klien dan keluarganya. Contoh kecil
yang dapat penulis berikan yaitu pertanyaan singkat dari klien tentang bagaimana
kondisi penyakit saya dan bagaimana program penyembuhannya. Menanggapi
pertanyaan klien di atas tentunya perawat langsung dapat meresponnya dengan
paparan yang benar. Namun sistem pencatatan dengan kertas, perawat tidak dapat
langsung merespon pertanyaan tersebut. Sehingga jawaban perawat menjadi nanti
tanyakan saja kepada dokter atau nanti saya baca dulu status pasiennya.
Tanggapan tersebut akan berbeda bila menggunakan sistem computer. Setiap
perawat akan dengan mudah meng-akses informasi tentang pasiennya dan dapat
menjelaskan kondisi kesehatan dan program terapi yang harus dijalani oleh
pasien tersebut.
Hal yang menjadi
poin terpenting bagi penulis dalam system komputerisasi Dokumentasi keperawatan adalah membiasakan perawat untuk selalu
memasukan data terkini pasien setiap hari. Kontinyuitas pemasukan data menjadi
sangat penting dalam memberikan data atau informasi yang terkini. Analisis data
terkini menjadi mudah dan cepat, apa lagi system computer telah dilengkapi
dengan diagnosa keperawatan, NIC dan NOC. Sistem ini memadukan teknik analisis
data dan langsung memberikan alternative criteria hasil dan tindakan
keperawatan yang harus dilakukan pada pasien bersangkutan. Permasalahan yang
mungkin timbul yaitu berkaitan dengan alat dan tenaga perawat sendiri. Pada
alat, membutuhkan biaya tinggi untuk membangun jejaring system komputerisasi
yang dapat mencakup semua aspek pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Permasalahan tenaga yaitu kemampuan
tenaga keperawatan yang ada. Dibutuhkan keterampilan khusus untuk memasukan
data kedalam aplikasi computer sehingga dapat menghasilkan kualitas dokumen
keperawatan yang baik. Bila data yang dimasukan salah maka yang keluar hanya
keputusan yang salah dan ini akan mempengaruhi asuhan keperawatan pasien. Untuk
itu perlu dilakukan pelatihan bagi tenaga perawat sehingga dapat melakukan
pemasukan data dengan tepat dan menganalisis hasil keluaran komputer berkaitan
dengan status pasien.
Penulis berpendapat bahwa aplikasi komputerisasi dalam
dokumentasi kerpawatan dapat memunculkan isu baru bagi perawat itu sendiri. Isu
tersebut diantaranya :
1.
Sikap
Aplikasi komputerisasi dalam Dokumentasi keperawatan tentunya akan memunculkan berbagai sikap
dari perawat sebagai pelaku dokumentasi. Sikap tersebut akan mewarnai
keberhasilan aplikasi tersebut. Sikap perawat demikian mungkin muncul akibat
perubahan yang memerlukan perhatian dan keterampilan khusus untuk mengoperasikan
komputer.
2.
Tekanan waktu
Tekanan waktu disini dimaksudkan bahwa perawat akan
mengalami tekanan waktu selama bekerja di ruangan. Tekanan tersebut muncul
sebagai efek dari sikap perawat yang negatif dari aplikasi komputerisasi
tersebut. Ada beberapa perawat yang merasa hal tersebut sungguh berat dan
merasa tertekan menghadapi pekerjaan dokumentasi keperawatan.
3.
Kepercayaan diri
Perasaan percaya diri perawat akan meningkat saat
perawat tersebut berhasil melakukan aplikasi komputerisasi dalam dokumentasi
keperawatan. Perawat akan merasa memiliki kemampuan lebih dari yang lain,
karena penguasaan teknologi dikaitkan dengan tingginya kemampuan sumber daya
manusia.
4.
Pelatihan
Perubahan dalam dokumentasi ke sistem komputerisasi
memelukan keterampilan khusus sehingga diperlukan sebuah pelatihan untuk dapat
mengoperasikannya. Sikap negatif, tekanan waktu dan kurang percaya diri akan
dapat dikurangi dengan melakukan pelatihan secara berkala dan berkesinambungan
tentang informasi teknologi. Pelatihan ini tentunya harus dibentuk menjadi
pelatihan orang dewasa sehingga tidak memunculkan masalah baru bagi perawat.
IV.
Kesimpulan
Dari pembahasan di atas dapat disimpulkan sebagai
berikut
1.
Dokumentasi
keperawatan merupakan sumber informasi yang penting dalam meningkatkan
komunikasi antar perawat dan antar profesi kesehatan.
2.
Penggunaan komputer dalam pendokumentasian keperawatan
merupakan tantangan dan sekaligus keunggulan tersendiri dalam meningkatkan mutu
asuhan keperawatan dan pelayanan kesehatan di rumah sakit
3.
Aplikasi komputer dalam Dokumentasi keperawatan menjamin meningkatnya efktifitas dan
efisiensi dalam melaksanakan asuhan keperawatan
V.
Daftar Pustaka
Alpay & Russell. (2002). Information
Technology Training in Primary Care dalam http://pubmedcentral.nih.gov, diperoleh tanggal 10 Maret 2008
Banet, Jeffe,
Williams & Asaro. (2000). Effects of Implementing
Computerized Practitioner Order Entry and Nursing Documentation on Nursing Workflow in an
Emergency Department
dalam http://www.nursinglibrary.org/Portal/CMSLite/getfile.aspx?ContentID=85635., diperoleh tanggal 10 Maret 2008
Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, Bates DW, &
Mikeal RL. (2002). Medication Errors Observed In 36 Health Care Facilities, dalam http://pubmedcentral.nih.gov/redirect3.cgi?,
diperoleh tanggal 10 Maret 2008
Cowden &
Johnson. (2003). A
Process for Consolidation of Redundant Nursing Documentation Forms dalam http://pubmedcentral.nih.gov/fprender.fcgi, diperoleh tanggal 10 Maret 2008
Delaney, Connie, Herr, Keela, Maas, Meridean, Specht.
(2000). Reliability of Nursing Diagnoses
Documented in A Computerized Nursing Information System, dalam http://findarticle.com/p/articles, diperoleh tanggal 10 Maret 2008
Gapko Dawn. (1999).
Improving
Nursing Documentation in a Computer-based Inpatient Hospital Setting, dalam http://www.hhdev.psu.edu/nurs/ojni/dm/52/index.htm,
diperoleh tanggal 10 Maret 2008
Hobbs. (2002).
Measuring
Nurses’ Computer Competency: an Analysis of
Published Instruments dalam http://pubmedcentral.nih.gov, diperoleh tanggal 10 Maret 2008
Jennifer & Jane. (2000). Patient-Centered
Documentation: An Effective and Efficient Use of Clinical Information Systems dalam
http://www.jonajournale.com,
diperoleh tanggal 10 Maret 2008
Maria, Ian,
Odenbreit & Lavin. (2007). Improved Quality of Nursing Documentation:
Results of a Nursing Diagnoses, Interventions, and Outcomes Implementation
Study dalam http://www.blackswel-synergy.com, diperoleh
tanggal 10 Maret 2008
Potter & Perry. (1997). Fundamental of Nursing: Concept, Process and
Practice, Philadelphia : Mosby-Year Book Inc.
Turpin. (2005). Transitioning
From Paper to Computerized Documentation
dalam http://www.sgna.org/Resources/article3.pdf., diperoleh tanggal 10 Maret 2008
·
Huknah/
klisma
·
Perawatan
Colostomi
5. Tindakan Pre operatif dan post operatif pada
gangguan sistem pernapasan, cardiovaskuler, pencernaan dan penginderaan
·
Penkes tindakan operatif
·
Tindakan kolaboratif persiapan
operasi
·
Monitoring post operatif
·
Pengangkatan jahitan
D. Rujukan
Brunner and Suddarth,s (1996), Textbook
of Medical – Surgical Nursing, Eight Edition, Philadelphia
Donna
D., Marilyn V., (1991), Medical Surgical
Nursing : A Nursing Process Approach
Philadelphia, WB Sounders Company
Long, Barbara C., (1992), Medical Surgical Nursing, Toronto, CV Mosby Company
Luckman and Sorensen, (1993), Medical Surgical Nursing, A.
Psychophysiologie Approach. Tokyo
Peter C., Hayer & Thomas, Diagnostik & Terapi, EGC Jakarta
Purnawan Junardi,
dkk., Kapita Selekta Kedokteran, Media
Ausculapius, Jakarta
R.
Syamsuhidayat. Wim de Jong , (1997), Buku
Ajar Ilmu Bedah, Cetakan 1 : Jakarta EGC.
Syaifulloh
Noor, (1996), Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi Ketiga : Jakarta :
Balai Penerbit FKUI
Schwatz
St Shires GT : Spencer, TC , (1989). Principles
of Surgery 5 th ed. , New York
