CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEHATAN

Advertisement

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama                  : BP                      : Universitas         : Menyatakan bahwa Saya dalam kondisi sehat jasmani dan rohani serta tanpa tekanan dari pihak manapun pada saat menandatangani surat pernyataan ini. Kalau terjadi kecelakaan karena kelalaian saya sendiri maka saya tidak akan melakukan tuntutan kepada pihak yang terkait dengan penyelenggaraan Praktikum Teknik Tegangan Tinggi Unand. Saya akan mematuhi semua peraturan yang berlaku selama pelaksanaan Praktikum Teknik Tegangan Tinggi dan siap menerima konsekuensi apabila saya melanggar peraturan yang berlaku. Saya akan bertanggung jawab apabila ada kerusakan alat yang disebabkan kelalaian yang saya lakukan. Demikianlah surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Kalab Teknik Tegangan Tinggi Unand Ariadi Hazmi, Dr.Eng NIP : 19750314 199903 1 003 Jamanis,............................2015 Praktikan (...................................................)

Advertisement

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                  :

BP                      :

Universitas         :

Menyatakan bahwa

1. Saya dalam kondisi sehat jasmani dan rohani serta tanpa tekanan dari pihak manapun pada saat menandatangani surat pernyataan ini.
2. Kalau terjadi kecelakaan karena kelalaian saya sendiri maka saya tidak akan melakukan tuntutan kepada pihak yang terkait dengan penyelenggaraan Praktikum Teknik Tegangan Tinggi Unand.
3. Saya akan mematuhi semua peraturan yang berlaku selama pelaksanaan Praktikum Teknik Tegangan Tinggi dan siap menerima konsekuensi apabila saya melanggar peraturan yang berlaku.
4. Saya akan bertanggung jawab apabila ada kerusakan alat yang disebabkan kelalaian yang saya lakukan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kalab Teknik Tegangan Tinggi Unand Ariadi Hazmi, Dr.Eng NIP : 19750314 199903 1 003

Jamanis,............................2015 Praktikan (...................................................)

Share on : Facebook Twitter Google+ Lintasme